【基金监管】克拉玛依市医疗保障局面向社会公开征集医保基金管理突出问题线索的公告

为贯彻落实中央纪委二十届四次会议要求，深入开展医保基金管理突出问题专项整治工作，切实维护医保基金安全和人民群众合法权益，现面向社会公开征集医保基金管理突出问题线索。有关事项公告如下：

一、举报内容：

（一）定点医疗机构医保基金违法违规使用问题。一是聚焦骗保行为，包括拉拢诱导参保人虚假住院、收集医保凭证空刷套刷、无资质人员冒名违法开展诊疗活动、伪造医学文书、虚构医药服务项目，特别是超长住院、频繁住院、结队住院、医患合谋骗保等问题，二是聚焦违规行为，包括过度诊疗、违规诊疗、重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换药品耗材诊疗项目收费等问题。

（二）定点零售药店医保基金违法违规使用问题。一是空刷套刷医保凭证骗保问题。二是无处方或伪造变造处方骗保问题。三是参与或协助倒卖“回流药”问题。四是串换医保药品问题。五是诱导协助他人违规购药问题。六是“双通道”药品无处方销售或骗保问题。七是虚拟处方、互联网首诊、无实体医疗机构等不合规互联网处方问题。八是药店有组织套取基金问题。

（三）职业骗保人和参保人欺诈骗保问题。一是职业骗保人协助非参保人员骗取医保资格、非法收集参保人员医保信息虚假报销、协助医院组织参保人员虚假住院等问题。二是参保人员转卖倒卖医保药品，冒用他人医保凭证就医购药，通过伪造、变造、涂改医学文书、医学证明、电子信息等有关资料或虚构医药服务项目等方式骗取医保基金支出，重复享受医保待遇，参与或配合他人欺诈骗保等问题。

（四）医保基金使用监督管理问题。一是费用结算方面，包括定点医药机构费用审核不全面、违规办理医保待遇、违规支付不合理费用、违规拖欠定点医药机构合规费用等问题。二是基金管理方面，包括挤占挪用医保基金、违规编制赤字预算、预算执行不力造成基金赤字等问题。三是履职尽责方面，党员干部、公职人员失职失责贪污挪用基金内外勾结欺诈骗保，以及利用“两定”资格准入，资金拨付，监督检查等以权谋私、贪污腐败等问题。

二、举报须知

1. 举报内容需与医疗保障基金相关，举报人需对真实性负责；

2. 可实名或匿名举报，举报需要提供有效联系方式及佐证材料（如文字、图片、音视频等）；

3. 医保部门将依法依规对举报线索进行调查处理，严格保密举报信息。对举报线索查证属实的，将向举报人发放最高20万元的举报奖励金。对恶意举报、诬告陷害他人的，将依法追究法律责任。

三、举报方式

举报电话：

克拉玛依市医疗保障局  0990-6226163

克拉玛依区医疗保障局  0990-6221009

独山子区医疗保障局  0992-3650826

白碱滩区医疗保障局  0990-6828586

乌尔禾民政人社医保局（退役军人事务局）0990-6962539

现场举报：

克拉玛依市医疗保障局 政府二号楼7楼735室

 四、征集时间

本公告自发布之日起施行，长期有效。欢迎社会各界积极参与医保基金监督工作，共同守护人民群众的“看病钱”“救命钱”。

（审核领导：滑阳宇    网站审核员：崔滋艺）